Обязательное медицинское страхование
ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид социального страхования, представляющий систему мер, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Основными нормативно правовыми актами, регулирующие деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования являются: Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

• С 2011 года гражданам выдаются полисы ОМС единого образца.
• С 2011 года граждане получили право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО), которая отстаивает и защищает права своих застрахованных.

Полис Обязательного Медицинского Страхования (ОМС) действует на всей территории Российской Федерации, вне зависимости от того, в каком регионе он был оформлен. Выезжая в другой регион, гражданин РФ сохраняет право на получение бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ. Территориальные программы ОМС, действующие в каждом конкретном регионе, могут расширять и дополнять Базовую. При этом все, что входит в Базовую программу ОМС, также входит и в Территориальные программы.

Число застрахованных

В России на май 2019 года по программе ОМС застрахованы 146,4 млн человек.

Полис ОМС в отпуске по России

Основная статья: Полис ОМС в отпуске по России

Финансирование программы

2,2 трлн руб составит бюджет базовой программы ОМС в 2020 г. по данным на август 2020 г. Это связано с увеличением подушевого норматива базовой программы ОМС до 12 699 рублей.

Управление программой

Основная статья: Федеральный фонд ОМС (ФФОМС, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования)

Бесплатные услуги ОМС, за которые не должны требовать оплату

Прививки

В России действует Национальный календарь профилактических прививок, в рамках которого прививки проводятся в определенном возрасте детям и взрослым. Включенные в календарь прививки застрахованным по ОМС делают бесплатно.

Топ-10 бесплатных услуг, за которые могут требовать плату

Топ-10 бесплатных медицинских услуг на декабрь 2018 года, за которые могут неправомерно потребовать оплату в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Данные услуги должны быть оказаны при наличии показаний для их проведения, выявленных лечащим врачом.

1. Расходные материалы в стационаре: лекарственные средства, иглы, шприцы, системы для инфузионной терапии и т.д.

2. Медицинские изделия, вживляемые в организм человека (металлоконструкции и др.)

3. Расходные материалы, амбулаторно — пломбировочный материал в стоматологии, рентгенпленку, диск для записи результатов КТ или МРТ (в большинстве регионов)Метавселенная ВДНХ 3.4 т

4. Проведение аппаратных методов диагностики, таких как МРТ и КТ (амбулаторно и в условиях стационара)

5. Медицинская помощь при стоматологических заболеваниях (кроме зубопротезирования)

6. Лекарственные препараты для лечения онкологических заболеваний

7. Исследования крови, втч. на гормоны

8. Сокращение сроков ожидания исследования: УЗИ, рентгенографии, гастроскопии

9. Восстановительное лечение (массаж, занятия лечебной физкультурой и др.), назначенное лечащим врачом

10. Консультации «узких специалистов» (окулист, невролог, лор, хирург, онколог и т.д.)

Рейтинг составлен на основе обращений россиян в страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС и входящие в состав Всероссийского союза страховщиков в 2018 году. Указанный перечень может различаться или иметь уточнения в различных субъектах РФ в соответствии с утвержденной субъектом РФ Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием медицинских услуг в системе ОМС, обратитесь в администрацию медицинского учреждения или к страховому представителю страховой медицинской компании, выдавшей вам полис ОМС.

Норматив услуг по лечению рака

Основная статья: Лечение рака

В 2019 году государство выделило 198 миллиардов рублей на расширение программы ОМС, из чего следует, что граждане, имеющие страховой полис, могут рассчитывать на значительное расширение списка медицинских услуг в медучреждениях. Благодаря увеличению финансирования, в программе госгарантий на 2019 год заложены новации, которые направлены на развитие онкологического профиля. Теперь, согласно базовой программе ОМС, существует норматив объема предоставляемых медицинских услуг по данному направлению в условиях как дневного, так и круглосуточного стационара. Кроме того, в связи с увеличенным финансированием программы ОМС, медучреждения начали использовать эффективные препараты, не заменяя их дешевыми аналогами.

Также в 2019 году правительство предписало региональным фондам ежегодные субвенции на реализацию программы ОМС в размере 2 трлн 68 млрд рублей, что, в свою очередь, на 10,6% выше, чем в 2018 году. В этой связи жителям Московской области и других регионов рекомендуют обратить внимание на возможность получить медицинские услуги по страховому полису в частных московских клиниках, которые, как считается, оснащены более современным оборудованием и где применяются современные методы лечения онкологических заболеваний.

Подробнее здесь.

ЭКО по ОМС

Основная статья: ЭКО (Экстракорпоральное оплодотворение)

Высокотехнологичная медицинская помощь по ОМС

Основная статья: Высокотехнологичная медицинская помощь по ОМС

Имплантаты

2023: Мишустин разрешил поставлять протезы твердой мозговой оболочки по ОМС

В конце июля 2023 года премьер-министр Михаил Мишустин подписал распоряжение, которым расширил перечень медицинских изделий, имплантируемых по программе ОМС. Список пополнился только одним из трех рекомендованных комиссией Минздрава ко включению в 2023 году медизделий – протезом твердой мозговой оболочки на основе биополимерного композита.

Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи <…>, после позиции, классифицируемой кодом 323160, дополнить позицией следующего содержания: «323330 – Протез твердой мозговой оболочки, на основе биополимерного композита», – говорится в документе.

По данным Росздравнадзора, к концу июля 2023 года в России зарегистрировано около 10 наименований профильных медизделий производства немецких, китайских и американских компаний. Под описание подходит зарегистрированная в 2020 году заплатка для восстановления дефекта твердой мозговой оболочки NeoDuraТМ производства китайско-немецкой Medprin Biotech (Medprin Regenerative Medical Technologies) с площадками производства во Франкфурте-на-Майне и Гуаньчжоу.

Комиссия Минздрава РФ по формированию перечней медицинских изделий рекомендовала из 17 заявок включить в перечень три медизделия: набор для склеротерапии вен и коронарно-венозное и МРТ-совместимое отведение электрокардиостимулятора, заявителем которых выступила Medtronic, и протез твердой мозговой оболочки на основе биополимерного композита, который предложил уполномоченный регистратор – ООО «Компания «БиВи». Однако в перечень было включено только последнее.

К концу июля 2023 года список медицинских изделий, имплантируемых по программе ОМС, включает 376 позиций.

Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.07.2023 № 1990-

Психологическая помощь

2023: В ОМС впервые включили психологическую помощь

В ОМС впервые включили психологическую помощь — с 1 июля 2023 года она стала доступна гражданам России в поликлиниках.

В государственных медучреждениях открылись специальные кабинеты для медико-психологического консультирования. Там будут принимать медицинские психологи.

В частности, нововведение предполагает консультации пациента и его близких по вопросам заболевания и приверженности лечению, участие в оказании помощи лицам с психическими расстройствами, связанными со стрессом, включая посттравматическое стрессовое расстройство. Также врач направляет лиц с признаками психических расстройств и расстройств поведения в медорганизации, оказывающие помощь по профилю, а пациентов с симптомами заболеваний - на консультацию к специалистам. Кроме того, мера направлена на проведение санитарно-просветительской работы среди населения по профилактике психических расстройств.

Главный внештатный специалист-психиатр Минздрава Светлана Шпорт рассказала «Коммерсанту», что новый порядок направлен на интеграцию психиатрической службы в общее звено здравоохранения. Он позволяет организовывать работу «по модульному принципу»: организовывать кабинеты или отделения в первичном звене, разворачивать соматопсихиатрические отделения в многопрофильных больницах, по необходимости открывать кабинеты нозологической направленности (суицидологические, гериатрические).

Как сообщает ТАСС со ссылкой на проект постановления правительства 28 октября 2023 года, возможности медико-психологического консультирования в поликлиниках впервые предлагается внедрить в проекте программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ОМС) на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 гг. Предлагается увеличить расходы за счет бюджетов всех уровней, а также средств ОМС на оказание всех видов медицинской помощи, предоставляемых гражданам бесплатно.^[1]

Как выбрать или поменять поликлинику

Основная статья: Как выбрать или поменять поликлинику по ОМС

Страховые представители: если что-то пошло не так

Основная статья: Страховые представители

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Основными задачами страховых представителей являются повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Цифровой полис ОМС

Основная статья: Цифровой полис ОМС

ГИС ОМС

Основная статья: ГИС ОМС

Мошенничество в сфере медицинского страхования

Основная статья: Мошенничество в сфере медицинского страхования

Хроника

2024

С 2018 года в РФ потрачено ₽60 млрд на оказание медпомощи мигрантам без полисов. Регионы-лидеры

15 октября 2024 года стало известно о том, что с 2018 по 2024 год регионы России израсходовали более ₽60,7 млрд из местных бюджетов на оказание медицинской помощи мигрантам без полисов медицинского страхования. Такие данные были получены депутатом Государственной Думы Михаилом Матвеевым в ходе анализа официальных ответов на депутатские запросы.

Как передает АПН, лидером по расходам на медицинскую помощь мигрантам стала Москва, потратившая более ₽42 млрд. На втором месте находится Санкт-Петербург с суммой свыше ₽4 млрд, за ним следуют Ханты-Мансийский автономный округ (₽2,2 млрд), Курганская область (₽1,7 млрд) и Краснодарский край (более ₽1 млрд). Значительные расходы также зафиксированы в Новосибирской и Ростовской областях.

С 2018 года в РФ на медицинскую помощь мигрантам без полисов потрачено 60 млрд рублей

Матвеев отметил ежегодный рост объема бесплатной медицинской помощи, оказываемой мигрантам. Депутат подчеркнул, что эта ситуация не только увеличивает нагрузку на региональные бюджеты, но и лишает российские страховые компании значительного сегмента рынка.

Параллельно с ростом расходов на медицинскую помощь мигрантам наблюдается увеличение числа преступлений, совершаемых несовершеннолетними иностранцами. Глава Следственного комитета России Александр Бастрыкин сообщил о 10-процентном росте таких преступлений в 2024 году. Особую тревогу вызывает более чем двукратное увеличение числа особо тяжких преступлений, совершенных подростками-мигрантами: с 53 до 108 случаев.

В связи с этим председатель Государственной Думы Вячеслав Володин предложил пересмотреть перечень профессий, позволяющих получить вид на жительство в России в упрощенном порядке. Он подчеркнул необходимость более активного участия правительства в формировании миграционной политики.

Государственная Дума также приняла закон, направленный на противодействие фиктивным бракам с мигрантами. Согласно новому законодательству, иностранные граждане смогут получить вид на жительство не ранее чем через три года после вступления в брак или усыновления ребенка.^[2]

Больницам разрешили покупать оборудование стоимостью до 400 тыс. рублей за счет средств ОМС

В марте 2024 года премьер-министр Михаил Мишустин подписал постановление, которым расширил параметры программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 гг. Одно из нововведений заключается в том, что больницам теперь разрешено приобретать оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь стоимостью до 400 тыс. рублей за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Прежде лимит составлял 100 тыс. рублей.

Также структуру тарифа включены расходы медицинских организаций на техническое обслуживание и ремонт такого оборудования и инвентаря.

Михаил Мишустин подписал постановление, которым расширил параметры программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам

Кроме того, медицинским организациям разрешили при соблюдении ряда условий использовать средства ОМС, когда эти юрлица:

• завершат участие в реализации программы ОМС на год;
• исполнят все обязательства по договорам на оплату и оказание медпомощи.

В постановление правительства, подписанном Мишустиным в марте 2024 года, добавлены коэффициенты к заработной плате медицинских работников, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Новшество связано с тем, что часть объемов высокотехнологичной медицинской помощи с 2024 года оказывается в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, пояснила пресс-служба кабмина. Речь идет о 23 методах ВМП по шести профилям: акушерство и гинекология, офтальмология, педиатрия, сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, урология.

Финансирование программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2024 год увеличилось более чем на 400 млрд рублей, что, как подчеркнули в правительстве, позволит повысить качество и доступность бесплатной медицинской помощи для граждан.

Правительство Российской Федерации Постановление от 23 марта 2024 г. № 371

2023

Как в России проходит цифровизация системы ОМС

В ноябре 2023 года председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин рассказал о том, как проходит цифровизация системы обязательного медицинского образования. По его словам, развитие информационных технологий в данной сфере является одной из важных задач госуправления и обеспечения нацбезопасности РФ.

Как рассказал Баланин в разговоре с «Комсомольской правдой», в рамках цифровой трансформации ведомства была запущена информационная система обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС), в которой содержится единый реестр застрахованных лицах, выданных полисах, истории страхования и прикрепления к медицинским организациям. ГИС ОМС связана с другими ГИС.

Также Баланин сообщил о запуске системы «Цифровой медицинский профиль пациента». В ней содержится данные об оказании медпомощи пациенту, назначениях в связи с лечением и профилактикой хронических заболеваний, а также процедурах. По сути, проект включает в себя цифровой полис ОМС и электронную историю болезни.

Кроме того, глава ФОМС напомнил о запуске электронного полиса ОМС, который удобно показывать со смартфона при посещении медицинских учреждений или менять страховую организацию. Новый способ уже опробовал 50 млн клиентов, включая всех новорожденных детей в 2023 году, отметил Баланин в начале ноября 2023-го.

Помимо этого, цифровизация системы ОМС позволяет наладить диспансерный учет людей с хроническими заболеваниями. Им напоминают о необходимых обследованиях и показывают оптимальный маршрут их прохождения. Это позволяет снизить риски обострений и рецидивов и в конечном итоге увеличить продолжительность жизни, указал Баланин.

К цифровой трансформации системы ОМС относятся электронный персонифицированный учет медицинской помощи и переход к единым справочникам и классификаторам. Они не касаются пациентов напрямую, но способствуют повышению качества и доступности медпомощи.^[3]

Федеральный фонд ОМС потратил 203,3 млрд рублей на лечение пациентов с COVID-19

Федеральный фонд ОМС за 2022 год потратил 203,3 млрд рублей на лечение пациентов с COVID-19. Такие данные Счетная палата приводит в своем отчете, посвященном ходу исполнения бюджета ФОМС. Подробнее здесь.

2022

Федеральные медцентры получили из ОМС 266 млрд рублей. Финансирование растет

Объем финансового обеспечения федеральных медицинских организаций (ФМО) на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС по итогам 2022 года достиг 156,2 млрд рублей, что на 10,8% больше, чем годом ранее. Об этом сказано в проекте закона об исполнении бюджета Федерального фонда ОМС (ФОМС) за 2022 год, который был опубликован в марте 2023 года.

Как пишет издание «Медицинский вестник» со ссылкой на соответствующий документ, в 2022 году между ФМО было распределено свыше 2 млн случаев медицинской помощи. Это на 10% превышает плановые показатели 2021 года по объемам медицинской помощи (1,88 млн тысслучаев). В том числе учтены 453 случая ВМП с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых при сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов, на сумму свыше 1,1 млрд рублей.

На оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС (ВМП-II), из бюджета ФОМС федеральные медицинские центры получили в 2022 году 109,9 млрд руб. Частным медцентрам на эти цели было перечислено 2,6 млрд рублей, говорится в документе.

В результате 141 ФМО была оказана помощь в рамках ВМП-II в объеме 305,1 тыс. случаев, 14 частными клиниками – 2,1 тыс. случаев. Всего высокотехнологичную медпомощь вне ОМС за счет средств фонда получили больше 1,2 млн пациентов, что на 110,2 тыс. (9,9%) больше, чем в 2021 году. Основные объемы медицинской помощи оказывались по профилям «Сердечно-сосудистая хирургия», «Онкология», «Травматология и ортопедия».

Общие расходы ФОМС составили в 2022 году 2,8 трлн рублей. Федеральные медицинские организации получают объемы медпомощи и финансирование напрямую из ФОМС с 2021 года после очередной реформы системы ОМС.^[4]

Лимит на покупку медоборудования за счет средств ОМС увеличен в 10 раз

В марте 2022 года премьер-министр Михаил Мишустин подписал постановление, которым расширил возможности медицинских организаций по закупке медицинского оборудования для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований за счёт средств Фонда обязательного медицинского страхования. Подробнее здесь.

Мишустин после просьбы Medtronic расширил перечень доступных по ОМС имплантатов

В середине января 2022 года премьер-министр Михаил Мишустин подписал распоряжение Правительства РФ, который расширил перечень имплантируемых медицинских изделий в рамках программы ОМС Campus Management. Подробнее здесь.

2021

Доля частных клиник в ОМС почти не выросла с 2017 года

К концу 2021 года в России насчитывалось 3692 частные клиники, участвующие в программах обязательного медицинского страхования (ОМС). В 2020 году их было 3484, в 2019-м — 3048, в 2017-м — 3618. Такие данные 20 февраля 2023 года привел директор Департамента развития социальной сферы и сектора некоммерческих организаций Минэкономразвития Святослав Сорокин на заседании Совета по развитию социальных инноваций субъектов в Совете Федерации.

Таким образом, количество негосударственных медицинских организаций в ОМС с 2017 году увеличилось незначительно. При этом общее число медорганизаций всех форм собственности, участвующих в реализации программы ОМС, сокращается. Согласно презентации чиновника, их численность уменьшилась с 10 916 в 2017 году до 9951 — в 2021-м. Наименьший показатель имел место в 2020 году (9638).

В Фонде обязательного медицинского страхования подчеркнули, что нормативной базой в сфере здравоохранения установлены единые требования к квалификации медиков в клиниках всех форм собственности. Порядки оказания медицинской помощи также обязательны для всех.

Участие частных клиник в реализации программ ОМС создает необходимую конкурентную среду для государственных медучреждений. Негосударственные клиники помогают обеспечивать реализацию основных принципов охраны здоровья граждан — повышение качества и доступности медицинской помощи, — заявляла председатель ФОМСа Наталья Стадченко.

Как напоминает издание «Медицинский вестник», в 2021 году уполномоченный по защите прав предпринимателей Борис Титов в докладе президенту выступил за изменение принципов регулирования в сфере ОМС. Речь шла о создании понятных и прозрачных критериев для распределения объемов медицинской помощи. По оценкам бизнес-омбудсмена, действующие нормативы ограничивают конкуренцию на рынке медицинских услуг и лишают граждан возможности выбирать место лечения.^[5]

Медорганизациям предъявлен рекордный объем штрафов

В апреле 2022 года Федеральный фонд ОМС (ФОМС) опубликовал отчет, в котором сообщил о рекордном объеме штрафов, которые были предъявлены медицинским организациям в системе обязательного медицинского страхования. По итогам 2021 года лечебно-профилактические учреждения потеряли 202 млрд рублей в связи дефектами оказания медицинской помощи, что в три раза больше, чем годом ранее (68,1 млрд рублей).

Рост объема финансовых санкций в отношении медорганизаций связали с приостановкой плановых экспертиз контроля качества медицинской помощи из-за пандемии коронавируса COVID-19. Контроль проводился только в случаях онкологических заболеваний, инфарктов, инсультов и обращений застрахованных граждан. Больше всего штрафов было вынесено по следующим направлениям:

• при проведении медико-социальная экспертиза (МСЭ) на 182,7 млрд рублей, из них по профилю «онкология» – на 20,6 млрд рублей. В 2020 году эти суммы составили 54,6 млрд и 12,7 млрд рублей соответственно;
• за несоблюдение клинических рекомендаций на 6,4 млрд рублей (в 2020 году — на 4 млрд рублей);
• за преждевременное прекращение лечения при оказании медпомощи на 160,1 млн рублей (в 2020 году – 129,4 млн рублей );
• за нарушение преемственности на 135,4 млн рублей (в 2020 году – 81,2 млн рублей);
• за взимание платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, – 20,7 млн рублей (в 2020 году – 17,7 млн рублей);
• за необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров — 61,8 млн рублей (в 2020 году – 8,6 млн рублей).

До апреля 2022 года ФОМС не раскрывал показатели объема штрафов, ежегодно предъявляемых к работающим в системе ОМС медицинским организациям.^[6]

Навзвана средняя зарплата врачей, работающих в системе ОМС - Минздрав России

Средняя зарплата врачей, работающих в сфере ОМС на территории России, по итогам 2021 года составила 93,5 тыс. рублей. У среднего медицинского персонала соответствующий заработок измерялся 46,1 тыс. рублей. Об этом говорится в проекте отчета об исполнении бюджета Федерального фонда ОМС (ФФОМС). Подробнее здесь.

Счетная палата: На частные клиники приходится лишь 5% услуг по ОМС

По данным Счетной палаты, которые были обнародованы в середине марта 2022 года, в 2021-м на частные клиники пришлось лишь 5,1% выделенной медицинской помощи в системе Обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом доля негосударственных медучреждений в общем количестве медорганизаций, участвующих в ОМС, составила 35,9%.

Их [частных клиник - прим. Zdrav.Expert] участие представлено в подавляющем большинстве случаев оказанием отдельных медицинских услуг по обеспеченным тарифам или символическими объемами медицинской помощи, используемыми в маркетинговых целях для привлечения пациентов», - сказано в докладе СП.

В контрольно-надзорном органе также отметили, что общий размер субвенции для финансирования переданных регионам полномочий в сфере ОМС остается недостаточным. Действующая методика распределения субвенций не в полной мере учитывает объективные различия между субъектами. В частности, не учитываются разница в стоимости некоторых товаров и услуг, занимающих значимую долю в затратах медорганизаций (например, в расходах на приобретение лекарств), различия в стоимости оказания медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов.

Кроме того, как сообщили в Счетной палате, в большинстве субъектов недостаточно реализуются полномочия по дополнительному финансированию территориальной программы ОМС за счет средств регионального бюджета даже при наличии неоплаченных сверхплановых объемов медицинской помощи. В 2018 – 2020 годах софинансировал территориальные программы только 31 субъект.

В СП предложили правительству поручить Минздраву внести изменения в правила ОМС в механизм распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями.^[7]

Реформа ОМС буксует: страховые компании продолжают работать с жалобами пациентов

С 1 января 2021 года вступил в силу закон, который вменил полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений (ФМУ) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Соответственно, контроль качества медицинской помощи и защита прав пациентов медицинских организаций должны были стать прерогативой ФФОМС. Однако, в соответствии с официальным сайтом Единой информационной системы в сфере закупок:

• на протяжении 2021 года пациенты ФМУ оставались без планового контроля качества оказанной им медицинской помощи со стороны ФФОМС;
• экспертиза качества медицинской помощи в ФМУ начнет осуществляться только с 2022 года.

На конец 2021 г пациентов региональных медицинских учреждений (а это подавляющее большинство больниц и поликлиник) по-прежнему защищают страховые компании, выдавшие им полисы ОМС. По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС) с января по октябрь 2021 г. страховые компании провели 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Страховые компании по прямому поручению ФФОМС все же продолжают работать с жалобами пациентов ФМУ. Однако, реальные возможности страховых компаний по восстановлению и защите прав пациентов ФМУ ограничены (так как между ФМУ и страховыми компаниями не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи). По данным ВСС, в структуре поступающих жалоб от пациентов ФМУ лидирующие место занимают несоблюдение требований к доступности медпомощи (необоснованный отказ в выдаче направлений, нарушение сроков ожидания плановой госпитализации, нарушение права на выбор места лечения), взимание с застрахованных лиц денежных средств. В конечном счете это приводит как к нарушению прав граждан в сфере охраны здоровья, так и к неудовлетворенности качеством получаемой помощи.

Через Госуслуги запустили проактивное информирование по цифровым сервисам ОМС

Минцифры России и Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) 2 декабря 2021 года сообщили о запуске на портале Госуслуг сервиса уведомлений в рамках проекта «Цифровые сервисы ОМС». Сервис обеспечит проактивное информационное сопровождение каждого гражданина в процессе получения медицинских услуг по ОМС, позволит минимизировать посещения медучреждений, а также снимет излишнюю нагрузку с персонала медицинских организаций. Подробнее здесь.

Счетная палата назвала 7 дефектов системы медстрахования в России

В середине ноября 2021 года Счетная палата (СП) опубликовала отчет, в котором указала на недостаточную эффективность системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Доклад составлен по итогам исследования, проведенного в 2018-2020 гг. Основными проблемами ОМС названы:

• недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспечивающих повышение ее эффективности;
• нестабильность финансовых параметров деятельности страховых организаций и медицинских учреждений;
• слабая нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов;
• слабое обоснование и чрезмерная индивидуализация тарифов на медицинскую помощь;
• сохранение препятствий для участия частных медицинских организаций в системе ОМС;
• недостаточные основания для конкуренции страховых медицинских организаций;
• отсутствие мониторинга результативности различных способов информирования застрахованных лиц об их правах и обязанностях.

Россия, по оценке СП, превзошла большинство стран с ОМС и все страны с бюджетным финансированием по таким параметрам, как оказание амбулаторной помощи, обеспеченность населения больничными койками и продолжительности госпитализации. По числу приемов врачей на душу населения Россия находится на одном уровне с Германией и Литвой. Россия отличается от стран из группы сравнения и по структуре смертности: здесь на первых трех местах — болезни системы кровообращения, онкозаболевания и внешние причины (несчастные случаи, аварии и т.д.). В других странах главные причины смертности — онкозаболевания, болезни системы кровообращения и органов дыхания, говорится в отчете.

Минздрав и Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) сообщили, что по итогам анализа Счетной палаты были подготовлены методические рекомендации, описывающие согласование ФФОМСом «нормативов расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций с целью выработки единого подхода формирования указанных нормативов».^[8]

Мишустин утвердил правила работы ГИС в сфере ОМС

Премьер-министр Михаил Мишустин утвердил правила работы государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС). Об этом пресс-служба кабмина сообщила 15 июня 2021 года. Подробнее здесь.

2020

Суды в России удовлетворяют лишь треть исков пациентов о медпомощи по ОМС

Суды в России удовлетворяют лишь треть исков пациентов о медпомощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Об этом в начале февраля 2022 года сообщили в Счетной палате (СП) по итогам исследования.

Согласно статистике ведомства, в 2019-2020 годах суды приняли к рассмотрению и удовлетворили 506 из 1382 заявлений пациентов, которые пытались отстоять свои права в сфере оказания медпомощи по ОМС. Истцам и их представителям удалось за два года отсудить 190 млн рублей. В досудебном порядке проблемы решались гораздо чаще – с территориальными фондами (ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (СМО) удалось договориться 46,8 тысячи гражданам, которым возместили ущерб на 28,8 млн рублей.

В 2019–2020 гг. на долю застрахованных по ОМС граждан пришлось около 97% рассмотренных исков, связанных с защитой прав пациентов. Речь идет о требованиях людей, которые остались недовольны лечением, уточнила зампред Счетной палаты Галина Изотова.

Также зафиксирован небольшой процент исков от страховых медорганизаций, которые не наделены такими полномочиями. При этом территориальные фонды ОМС, как раз наделенные ими, за два года не подали ни одного иска. Отмечается, что исковые заявления от страховых суд удовлетворяет чаще, чем те, которые подают граждане.

Как сообщили в СП, помимо законодательных пробелов, низкая информированность застрахованных лиц о своих правах обусловлена недостатками в работе информационных систем территориальных фондов ОМС и многочисленными техническими ошибками, которые допускают медорганизации при работе в этих системах.

Сведения зачастую вносятся несвоевременно или задним числом, что влияет не достоверность информации. Кроме того, не все медорганизации в регионах работают в этих информационных системах, добавили в Счетной палате.^[9]

Отзыв лицензии на ОМС у «Спасских ворот-М»

Банк России отозвал лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования (ОМС) у «Спасских ворот-М». Соответствующий приказ был подписан регулятором 10 декабря 2020 года, а на следующий день решение вступило в силу. Подробнее здесь.

Путин подписал закон о реформе системы ОМС

В декабре 2020 года президент России Владимир Путин подписал закон о реформе системы обязательного медицинского страхования (ОМС Campus Management). Соответствующий документ 8 декабря опубликован на официальном портале правовой информации.

Согласно закону, в составе базовой программы ОМС появится строка, определяющая нормативы объемов оказания и финансирования медпомощи в федеральных учреждениях. В 2021 году на эти цели предусмотрено 119,4 млрд рублей.

ФФОМС будет вести единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральные медорганизации вправе направить в фонд заявку на распределение объемов предоставления специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. После этого фонд включает медорганизацию в единый реестр. Заявку на следующий год необходимо направить до 1 сентября текущего года. Если речь идет о распределении объемов помощи на 2021 год, то заявку можно подать по 25 декабря 2020 года включительно.

Ранее аудиторы Счетной палаты заявили, что законопроект о реформе ОМС угрожает ухудшить ситуацию с медициной в России. Они предупредили, что документ несет риски отхода от страховых принципов в системе ОМС и ее финансовой устойчивости. Он может снизить контроль качества медицинской помощи и уровень защиты прав застрахованных лиц.

Спикер Госдумы Вячеслав Володин заявил, что качество оказания медицинской помощи «должно вырасти, потому что объемы финансирования будут выше и меньше будет проволочек».

Ранее аудиторы Счетной палаты заявили, что законопроект о реформе ОМС угрожает ухудшить ситуацию с медициной в России. Они предупредили, что документ несет риски отхода от страховых принципов в системе ОМС и ее финансовой устойчивости. Он может снизить контроль качества медицинской помощи и уровень защиты прав застрахованных лиц.^[10]

Расходы на тестирование и лечение COVID-19 превысили весь бюджет ОМС

7 декабря 2020 года стало известно о том, что расходы на тестирование и лечение коронавируса COVID-19 в России превысили весь бюджет программы обязательного медицинского страхования. Подробнее здесь.

Госдума одобрила реформу ОМС

В конце ноября 2020 года Государственная Дума одобрила в третьем окончательном чтении законопроект о реформе системы Обязательного медицинского страхования (ОМС). Поправки нацелены на повышение доступности медпомощи.

В соответствии с новым законом, в составе базовой программы ОМС появится отдельная строка, определяющая нормативы объемов оказания и финансирования медпомощи в федеральных учреждениях. В 2021 году на эти цели предусмотрено 119,4 млрд рублей.

Будет уменьшен с 1–2% до 0,8–1,1% нормативный размер средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС. Предполагается, что это позволит к 2023 году высвободить до 6,8 млрд рублей, которые могут быть направлены на реализацию территориальных программ ОМС.

Федеральный фонд ОМС без участия страховых медицинских организаций будет осуществлять расчеты за медицинскую помощь, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления указанной медицинской помощи федеральными медицинскими организациями. Также фонд будет предъявлять претензии или иски к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица.

Теперь законом предусматривается, что фонд будет вести единый реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и реестры медицинских организаций, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам ОМС.

Подведомственные Минздраву учреждения получили право оказывать первичную, скорую и специализированную помощь в соответствии с территориальной программой.

Федеральные органы исполнительной власти займутся распределением объемов помощи между федеральными медучреждениями с учетом их мощностей.

Основные нормы закона вступят в силу 1 января 2021 года.^[11]

Старт предоставления дистанционных медицинских консультаций по ОМС

16 июля 2020 года стало известно о том, что дистанционные медицинские консультации впервые в России начали оказываться по полису обязательного медицинского страхования. Телемедицинский сервис «Доктор рядом» стал доступен владельцам полиса ОМС в Калужской области — это около 1 млн человек. Подробнее здесь.

2019

Выделение дополнительных 198 млрд руб на расширение программы ОМС

В 2019 году государство выделило 198 миллиардов рублей на расширение программы ОМС, из чего следует, что граждане, имеющие страховой полис, могут рассчитывать на значительное расширение списка медицинских услуг в медучреждениях.

Старт проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи»

С января 2019 года в Российской Федерации стартовал федеральный проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи», который рассчитан на период до 2024 года. Согласно этому проекту, государство должно создать систему управления качеством оказания медицинской помощи, а также сопровождения пациента в течение всего процесса лечения, в том числе и защиту его прав.

2011: Частные клиники получили право оказывать услуги по ОМС

В 2011 году в Федеральный Закон о медицинском страховании были внесены поправки, которые работу в рамках государственных гарантий сделали возможной и для частных клиник и медицинских центров. Несмотря на это, даже на 2019 год, большое количество жителей Московской области и российских регионов были слабо осведомлены о такой возможности и не обращались в негосударственные клиники за бесплатной медицинской помощью.

Смотрите также

• ДМС (Добровольное медицинское страхование)

Примечания